Archive for the ‘Askep Kulit’ Category

PostHeaderIcon Askep Luka Bakar

 

ASUHAN KEPERAWATAN  PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

 

 

Definisi Luka Bakar

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama (Smeltzer, 2002). Luka bakar merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan jaringan yang diakibatkan sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, dan radiasi (en.wikipedia.org).

 

 Penyebab Luka Bakar

Luka bakar dapat disebabkan oleh:

a)            Panas (misal api, air panas, uap panas)

b)            Radiasi

c)            Listrik

d)            Petir

e)            Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)

f)             Ledakan kompor, udara panas

g)            Ledakan ban, bom

h)            Sinar matahari

i)             Suhu yang sangat rendah (frost bite)

(en.wikipedia.org)

 

  Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (syok hipovolemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah:

a)            Respon Kardiovaskuler

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung (Smeltzer, 2002).

 

b)            Respon Renalis

Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran darah ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal (Smeltzer, 2002).

 

c)            Respon Gastro Intestinal

Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lambung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling) (Smeltzer, 2002).

 

d)            Respon Imonologi

Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka (Smeltzer, 2002).

 

e)            Respon Pulmoner

Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal. Cedera pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distress syndrome) (Smeltzer, 2002).

 

 Klasifikasi Luka Bakar

a)            Berdasarkan Tingkat Keseriusan Luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

Luka bakar mayor

–              Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.

–              Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.

–              Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

–              Terdapat trauma inhalasi dan multipel injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.

–              Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

Luka bakar moderat

–              Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.

–              Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.

–              Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

Luka bakar minor

–              Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.

–              Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.

–              Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

–              Luka tidak sirkumfer.

–              Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan metode yaitu :

•             Rule of nine

–              kepala dan leher : 9%

–              Dada depan dan belakang : 18%

–              Abdomen depan dan belakang : 18%

–              Tangan kanan dan kiri : 18%

–              Paha kanan dan kiri : 18%

–              Kaki kanan dan kiri : 18%

–              Genital : 1%

 

b)            Berdasarkan Dalamnya Jaringan Yang Rusak

•             Derajat I (Superficial partial thickness)

–              Dapat diakibatkan karena tersengat matahari, terkena api dengan intensitas yang rendah.

–              Bagian kulit yang terkena pada lapisan epidermis

 

Gambar 1: Luka bakar derajat I

•             Derajat II (Partial thickness)

–              Dapat diakibatkan tersiram air mendidih dan terbakar oleh api.

–              Bagian yang terkena adalah lapisan dermis dan epidermis

–              Luka bakar derajat II dibagi lagi menjadi 2, yaitu :

*              Derajat IIa yang mengenai sebagian kecil dermis

*              Derajat IIb yang mengenai sebagian besar dermis

 

Gambar 2: Luka bakar derajat II

•             Derajat III (full thickness)

–              Luka bakar yang diakibatkan nyala api, terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama, tersengat arus listrik.

–              Bagian yang terkena epidermis, keseluruhan dermis, dan kadang-kadang jaringan subkutan.

Gambar 3: Luka bakar derajat III

 

Gejala Klinis Luka Bakar

a)            Luka bakar derajat I:

–              Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).

–              Rasa nyeri mereda jika didinginkan

–              Kesemutan

–              Hiperestesia (super sensitivitas)

–              Penampilan luka memerah dan menjadi putih jika ditekan.

–              Minimal atau tanpa edema (tanpa bullae)

b)                            Luka bakar derajat II

–              Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis

–              Hiperestesia

–              Sensitif terhadap udara dingin

–              Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

–              Penampilan luka melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah.

–              Edema (terdapat bullae)

•             Derajat II dangkal (superficial).

–              Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

–              Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.

–              Penyembuhan  spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft

•             Derajat II dalam (deep).

–              Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.

–              Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

–              Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).

c)            Luka bakar derajat III

–              Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.

–              Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

–              Syok

–              Hematuria dan kemungkinan hemolisis (detruksi sel darah merah).

–              Kering: luka bakar berwarna putih atau gosong

–              Edema

(Smeltzer, 2002).

 

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

–              Hitung darah lengkap: peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.

–              Elektrolit serum: kalium meningkat karena cedera jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

–              Alkalin fosfat: peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium.

–              Urine: adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.

–              Foto rontgen dada: untuk memastikan cedera inhalasi

–              Skan paru: untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

–              EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.

–              BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

–              Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

–              Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

–              Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

–              Fotografi luka bakar: memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

(Doenges, 2000)

 

Penatalaksanaan

Secara sistematik dapat dilakukan 6c: clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering, dan comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan

–              Clothing: singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.

–              Cooling: Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar. Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia. Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.

–              Cleaning: Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.

–              Chemoprophylaxis: Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan

–              Covering: Penutupan luka bakar dengan kasa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

–              Comforting: Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa

•             Paracetamol dan codein (PO-per oral) 20-30mg/kg

•             Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus

•             Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

(Rosfanty, 2009)

 

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC yaitu

–              Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.

–              Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh. Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan            pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc/kgBB/%TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4cc/kgBB/%TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam (Rosfanty, 2009).

 Komplikasi

–              Gagal ginjal akut

–              Gagal respirasi akut

–              Syok sirkulasi

–              Sindrom kompartemen

–              Ilius paralitik

–              Ulkus curling

 

Prognosis

Prognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas 5 tahun, dan pada  dewasa dengan usia kurang dari 40 tahun. Berat ringan luka bakar tergantung pada: kedalaman luka bakar, luas, usia, lokasi, agent, riwayat penyakit, dan trauma.

 

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.            Pengkajian

a)            Pengkajian Luas Luka Bakar

Metode Rule of Nine’s

Gambar 4: Pengkajian Rule of Nine’s

Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.

–              Adult: kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia = 1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%

–              Child: kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%

–              Infant: kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%

 

b)            Pengkajian Awal

Pengkajian ini dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien yang meliputi ABC (Airway, Breathing, dan Circulation)

 

•             Airway

–              Data subjektif

pasien mengeluh sesak  , pasien mengeluh nyeri .

–              Data objektif

terdengar suara krekels dan stridor  , terdapat edema pada laring

•             Breathing

–              Data subjektif

Pasien mengeluh sesak .

–              Data objektif

terdapat adanya gerakan otot bantu nafas ,  RR lebih dari 20 kali permenit, nampak pernafasan cuping hidung

•             Circulation

–              Data subjektif

pasien mengeluh pusing

–              Data objektif

nadi klien meningkat > 100 x permenit  .

 

c)            Pengkajian Berdasarkan 6B

•             Breathing

–              Data subjektif

Pasien mengatakan susah untuk bernafas.

–              Data objektif

Pasien telihat sesak (RR> 20 x/menit), pernafasan cuping hidung, menggunakan otot bantu pernafasan

•             Blood

–              Data subjektif

Klien mengeluh pusing .

–              Data objektif

Nadi klien meningkat > 100 x permenit , hematokrit meningkat , leukosit meningkat , trombosit menurun.

•             Brain

–              Data subjektif

Pasien merasa pusing, pasien mengeluh nyeri kepala.

–              Data objektif

Pasien mungkin disorientasi.

•             Bladder

–              Data subjektif

Pasien mengatakan sedikit kencing

–              Data objektif

Haluaran urin menurun.

•             Bowel

–              Data subjektif

Pasien mengeluh susah BAB .

–              Data objektif

Pasien mungkin mengalami penurunan berat badan dan konstipasi.

•             Bone

–              Data subjektif

Pasien mengeluh letih dan pegal-pegal.

–              Data objektif

 

2.            Disagnosa Keperawatan

a.            Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis laring dan faring

b.            Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh susah bernafas, DO : frekuensi napas 32 x/mnt, ada retraksi dada, pasien terlihat sesak napas

c.             Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan oksihemoglobin

d.            Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penguapan cairan tubuh yang berlebihan

e.            Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

f.             Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak menringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mnt

g.            Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri, penurunan kekuatan dan tahanan otot

h.            Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma ;kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial /luka bakar dalam)

 

3.            Rencana Tindakan

a.            Dx: Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi mekanis laring dan faring

Tujuan: setelah diberikan askep selama 1 x 10 menit diharapkan jalan nafas pasien efektif (paten) dengan kriteria hasil:

–              tidak ada suara nafas tambahan (snowring).

–              tidak ada dispnea

–              tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Intervensi:

–              Pertahankan posisi tubuh/ posisi kepala (head til-chin lift) dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu (pemasangan endotrakeal tube).

R/: membuka jalan nafas

–              Kaji suara nafas pasien

R/: mengetahui ada atau tidak suara nafas tambahan yang menandakan adanya sumbatan jalan nafas.

–              Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

R/: pernafasan dangkal dan gerakan dada yang tidak simetris menandakan masih terdapat gangguan pernafasan.

–              Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan

R/: meringankan usaha untuk bernafas

–              Pasang monitor (bedside monitor: EKG, tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, dan saturasi oksigen)

R/: membantu dalam pemantauan setiap saat jika tiba-tiba terjadi kegawatan.

 

b.            Dx: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan atelektasis paru

Tujuan: setelah diberikan askep selama 1 x 6 jam diharapkan pola nafas pasien kembali normal dengan kriteria hasil:

–              Pasien tidak tampak sesak

–              Pernafasan pasien teratur

–              RR dalam batas normal (30-40 x/mnt)

–              Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Intervensi:

–              Kaji tanda-tanda vital terutama frekuensi pernafasan

R/: mengetahui keadaan umum pasien

–              Kaji usaha pernafasan, pengembangan dada, keteraturan pernafasan, dan pengggunaan otot bantu nafas

R/: untuk mengetahui tindakan mengoptimalkan oksigen untuk bernafas.

–              Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan

R/: meringankan usaha untuk bernafas

 

 

 

c.             Dx: Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan oksihemoglobin

Tujuan: setelah diberikan askep selama 1×15 mnt diharapkan pertukaran gas kembali normal dengan kriteria hasil:

–              Pasien tidak tampak sesak

–              Frekuensi nafas dalam batas normal

–              Sianosis tidak ada

–              Hasil AGD dalam batas normal

Intervensi:

–              Kaji status pernapasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi/upaya pernapasan/perubahan pola napas.

R/: Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia.

–              Kaji adanya sianosis

R/: penurunan oksigenasi bermakna (desaturasi 5 g hemoglobin) terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari “organ” hangat, contoh lidah, bibir, dan daun telinga, adalah paling indikatif dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer kuku/ekstremitas sehubungan dengan vasokonstriksi.

–              Observasi kecenderungan tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung, somnolen.

R/: Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksemia dan/atau asidosis.

–              Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang.

R/: Menghemat energi pasien, menurunkan kebutuhan oksigen.

–              Kaji seri foto dada.

R/: Menunjukkan kemajuan/kemunduran kongesti paru.

–              Awasi/gambarkan seri GDA/oksimetri nadi.

R/: Menunjukkan ventilasi/oksigenasi dan status asam/basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi/indikator kebutuhan perubahan terapi.

–              Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan

R/: meringankan usaha untuk bernafas

 

d.            Dx: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penguapan cairan tubuh yang berlebihan

Tujuan: stelah diberikan askep selama 1 x 24 jam diharapkan paien tidak mengalami kekurangan cairan dengan kriteria hasil:

–              Tanda-tanda vital stabil

–              Produksi urine 0,5-1cc/kgBB/jam, warna jernih kekuningan, tidak ada darah

–              Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang

Intervensi:

–              Kaji tanda-tanda vital

R/: mengetahui kondisi umum pasien

–              Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi

R/: secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine 30-50 ml/jam (pada oranmg dewasa). Urine dapat tampak merah sampai hitam, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria mencolok, minimum haluaran urine harus 75-100 ml/jam untuk mencegah kerusakan nekrosis tubulus.

–              Perkirakan drainase luka dan kehilangan cairan yang tak tampak

R/: peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi, dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah terbakar.

–              Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan

R/: penggantian massif/ cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan penghitungan ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan.

–              Timbang berat badan tiap hari.

R/: penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama selama penggantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan ke berat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.

–              Selidiki perubahan mental

R/: penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi atau penurunan perfusi serebral

Kolaborasi

–              Pasang/pertahankan kateter urine tak menetap

R/: memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Retensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.

–              Pasang/pertahankan ukuran kateter IV

R/: memungkinkan infuse cairan cepat

–              Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin

R/: resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/ elektrolit dan membantu mencgah komplikasi contoh, syok. Penggantian formula bervariasi (contoh Brook, Evans, Parkland) tetapi berdasarkan luasnya cedera, jumlah haluaran urine, dan BB.

–              Awasi pemeriksaan laboratorium (contoh : Hb/Ht, elektrolit, natrium urine random)

R/: mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM, dan kebutuhan penggantian ciran dan elektrolit. Natrium urine kurang dari 10 mEq/L diduga ketidakadekuatan penggantian cairan.

–              Berikan obat sesuai indikasi (diuretic : manitol /osmotrol)

–              R/: diindikasikan untuk meningkatan haluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris/ mencegah nekrosis.

 

e.            Dx: Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan curah jantung

Tujuan: setelah diberikan askep selama 1×6 jam diharapkan perfusi jaringan pasien kembali efektif dengan kriteria hasil:

–              Sianosis tidak ada

–              Tanda-tanda vital stabil

–              Menunjukan peningkatan perfusi yang sesuai

Intervensi:

–              Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat adanya bunyi jantung tambahan

R/: Takikardia merupakan akibat hipoksemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit, dan atau peningkatan regangan jantung kanan. Bunyi jantung ekstra, mis. S3 dan S4 terlihat sebagai peningkatan kerja jantung/ terjadinya dekompensasi.

–              Observasi warna  dan suhu kulit/membran mukosa

R/: Kulit pucat atau sianosis, kuku, membrane mukosa dingin, kulit burik menunjukan vasokonstriksi perifer (shok) dan/atau gangguan aliran darah sistemik

–              Kaji tanda-tanda vital

R/: mengetahui kondisi umum pasien

–              Kolaborasi dalam pemberian cairan IV sesuai indikasi

R/: Peningkatan cairan berguna untuk mendukung volume sirkulasi/ perfusi jaringan.

f.             Dx : nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak menringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mnt

Tujuan : setelah diberikan askep diharapkan nyeri pasien berkurang

Kriteria hasil :

  • Pasien mengatakan nyeri berkurang
  • Pasien tampak relax
  • Skala nyeri = 3
  • nadi = 80-100 x/mnt

Intervensi :

–              tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka

R/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf

–              tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik

R/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi

–              berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi

R/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri

–              ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi

R/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera

–              pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.

R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor. Sumber panas eksternal untuk mencegah menggigil

–              kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)

R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau  kerusakan tetapi paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.

–              Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.

R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.

–              Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.

R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping.

–              Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering.

R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi.

–              Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi.

R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.

–              Berikan analgesik sesuai indikasi.

R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot.

 

4.            Evaluasi

a.            Bersihan jalan nafas pasien kembali efektif (paten)

–              tidak ada suara nafas tambahan (snowring).

–              tidak ada dispnea

–              tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

b.            Pola nafas pasien kembali efektif

–              Pasien tidak tampak sesak

–              Pernafasan pasien teratur

–              RR dalam batas normal (30-40 x/mnt)

–              Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

c.             Pertukaran gas pada pasien kembali normal

–              Pasien tidak tampak sesak

–              Frekuensi nafas dalam batas normal

–              Sianosis tidak ada

–              Hasil AGD dalam batas normal

d.            Pasien tidak kekurangan volume cairan

–              Tanda-tanda vital stabil

–              Produksi urine 0,5-1cc/kgBB/jam, warna jernih kekuningan, tidak ada darah

–              Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang

e.            Perfusi jaringan kembali efektif

–              Sianosis tidak ada

–              Tanda-tanda vital stabil

–              Menunjukan peningkatan perfusi yang sesuai

f.             Nyeri akut berkurang atau hilang.

–              Melaporkan nyeri pasien berkurang/terkontrol

–              Menujukkan ekspresi wajah rileks.

 

DARTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Luka Bakar (online) (http://id.wikipedia.org/wiki/Luka_bakar, diakses 6 November 2010).

Anonim. 2009. Askep Combustio (Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Luka Bakar/Combustio.  (online) (http://nursingbegin.com/askep-combustio/, diakses 6 November 2010).

Doenges, M E. 200. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Rosfanty. 2009. Luka Bakar. (online) (http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/03/luka-bakar.html, diakses 6 November 2010).

Smeltzer, S.C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Vol 3. Jakarta: EGC.

 

 

Artikel Lainnya:

  1. Askep Tumor Otak
  2. Protap Pemasangan Infus
  3. Biomekanika Trauma Tabrakan Mobil
  4. Penatalaksanaan Syok Hipovolemik
  5. Download Kumpulan Askep

 

 

 

PostHeaderIcon Askep Scabies

Definisi Scabies

Menurut Handoko (2007), scabies adalah penyakit kulit menular yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap tungau (mite) Sarcoptes scabei. Penyakit ini dikenal juga dengan nama the itch, gudik, atau gatal agogo.

Penyakit scabies ini merupakan penyakit menular oleh kutu tuma gatal sarcoptes scabei tersebut, kutu tersebut memasuki kulit stratum korneum, membentuk kanalikuli atau terowongan lurus atau berkelok sepanjang 0,6 sampai 1,2 centimeter.

Klasifikasi Scabies

Terdapat beberapa bentuk skabies atipik yang jarang ditemukan dan sulit dikenal, sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Beberapa bentuk tersebut antara lain (Sungkar, S, 1995):

a.  Skabies pada orang bersih (scabies of cultivated).

Bentuk ini ditandai dengan lesi berupa papul dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar ditemukan.

b. Skabies incognito.

Bentuk ini timbul pada scabies yang diobati dengan kortikosteroid sehingga gejala dan tanda klinis membaik, tetapi tungau tetap ada dan penularan masih bisa terjadi. Skabies incognito sering juga menunjukkan gejala klinis yang tidak biasa, distribusi atipik, lesi luas dan mirip penyakit lain.

c. Skabies nodular

Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan yang gatal. Nodus biasanya terdapat didaerah tertutup, terutama pada genitalia laki-laki, inguinal dan aksila. Nodus ini timbul sebagai reaksi hipersensetivitas terhadap tungau scabies.

Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan. Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti scabies dan kortikosteroid.

d. Skabies yang ditularkan melalui hewan.

Di Amerika, sumber utama skabies adalah anjing. Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan, tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna. Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha, perut, dada dan lengan. Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah. Kelainan ini bersifat sementara (4 – 8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena S. scabiei var. binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia.

e.  Skabies  Norwegia.

Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan  krusta, skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. Tempat predileksi biasanya kulit kepala yang berambut, telinga bokong, siku, lutut, telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku. Berbeda dengan skabies biasa, rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan). Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembangbiak dengan mudah.

f.  Skabies pada bayi dan anak.

Lesi scabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki, dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi di muka. (Harahap. M, 2000).

g. Skabies terbaring ditempat tidur (bed ridden).

Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas. (Harahap. M, 2000).

Etiologi Scabies

Scabies dapat disebabkan oleh kutu atau kuman sercoptes scabei varian hominis. Sarcoptes scabieiini termasuk filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Kecuali itu terdapat S. scabiei yang lainnya pada kambing dan babi. Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transient, berwarna putih kotor, dan tidak bermata.

Manifestasi Klinis Skabies

Diagnosis dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal berikut :

– Pruritus noktuma (gatal pada malam hari) karena aktivitas tungau lebih tinggi pada suhu yang lembab dan panas.

– Umumnya ditemukan pada sekelompok manusia, misalnya mengenai seliruhanggota eluarga.

– Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1cm, pada uung menjadi pimorfi (pustu, ekskoriosi). Tempat predileksi biasanya daerah dengan stratum komeum tpis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, aerola mammae dan lipat glutea, umbilicus, bokong, genitalia eksterna, dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang bagian telapak tangan dan telapak kaki bahkan seluruh permukaan ulit. Pada remaja dan orang dewasa dapat timbul pada kulit kepala dan wajah.

– Menemukan tungau merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemikan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.

Pada pasien yang selalu menjaga higiene, lesi yang timbul hanya sedikit sehingga diagnosis kadang kala sulit ditegakkan. Jika penyakit berlangsung lama, dapat timbul likenifikasi, impetigo, dan furunkulsis.

Patofisiologi Scabies

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya dari tungau scabies, akan tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat,menyebabkan lesi timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan leh sensitisasi terhadap secret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat it kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemuannya papul, vesikel, dan urtika. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau.

Penatalaksanaan Scabies

Syarat obat yang ideal adalah efektif terhadap semua stadium tungau, tidak menimbulkan iritasi dan toksik, tidak berbau atau kotor, tidak merusak atau mewarnai pakaian, mudah diperoleh dan harganya murah.

Jenis obat topical :

– Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20% dalam bentuk salep atau krim. Pada bayi dan orang dewasa sulfur presipitatum 5% dalam minyak sangat aman dan efektif. Kekurangannya adalah pemakaian tidak boleh kurang dari 3 hari karena tidak efektif terhadap stadium telur, berbau, mengotori pakaian dan dapat menimbulkan iritasi.

– Emulsi benzyl-benzoat 20-25% efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selama 3 kali. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai.

– Gama benzena heksa klorida (gameksan) 1% daam bentuk krim atau losio, termasuk obat pilihan arena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi. Obat ini tidak dianurkan pada anak dibawah umur 6 tahun dan wanta hamil karena toksi terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cup sekali dalam 8 jam. Jika masihada gejala, diulangi seminggu kemudian.

– Krokamiton 10% dalamkrim atau losio mempunyaidua efek sebagai antiscabies dan antigatal. Harus dijauhkan dari mata, mulut, dan uretra. Krim( eurax) hanya efetif pada 50-60% pasien. Digunakan selama 2 malam berturut-turut dan dbersihkan setelah 24 jam pemakaian teraKriteria Evaluasiir.

– Krim permetrin 5% merupakan obat yang paling efektif dan aman arena sangat mematikan untuk parasit S.scabei dan memiliki toksisitas rendah pada manusia.

– Pemberian antibiotika dapat digunakan jika ada infeksi sekunder, misalnya bernanah di area yang terkena (sela-sela jari, alat kelamin) akibat garukan.

Konsep Dasar Askep Scabies

Pengkajian Keperawatan

Biodata

a. Identitas pasien

b. Identitas penanggungjawab

Riwyat kesehatan

a. Keluhan utama

Pada pasien scabies terdapat lesi dikulit bagian punggung dan merasakan gatal terutama pada malam hari.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mulai merasakan gatal yang memanas dan kemudian menjadi edema karena garukan akibat rasa gatal yang sangat hebat.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien pernah masuk RS karena alergi

d. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang menderita penyakit seperti yang klien alami yaitu kurap, kudis.

Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi terhadap kesehatan

Apabila sakit, klien biasa membeliobat di tko obat terdeat atauapabila tidak terjadi perubahan pasien memaksakan diri ke puskesmas atau RS terdekat.

b. Pola aktivitas latihan

Aktivitas latihan selama sakit :

Makan

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

c. Pola istirahat tidur

Pada pasien scabies terjadi gangguan pola tidur akibat gatal yang hebat pada malam hari.

d. Pola nutrisi metabolik

Tidak ada gangguan dalam nutrisi metaboliknya.

e. Pola eliminasi

Klien BAB 1x sehari, dengan konsitensi lembek, warna kuning bau khas dan BAK 4-5x sehari, dengan bau khas warna kuning jernih.

f. Pola kognitif perceptual

Saat pengkajian kien dalam keadaan sadar, bicara jelas, pendengaran dan penglihatan normal.

g. Pola peran hubungan

j. Pola seksual reproduksi

Pada klien scabies mengalami gangguan pada seksual reproduksinya.

k. Pola koping

Masalah utama yang terjadi selama klien sakit, klien selalu merasa gatal, dan pasien menjadi malas untuk bekerja.

Kehilangan atau perubahan yang terjadi klien malas untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Takut terhadap kekerasan : tidak

Pandangan terhadap masa depan

Klien optimis untuk sembuh

Diagnosa Keperawatan Pada Askep Scabies

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampian sekunder

4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

5. resiko infeksi berhubungan dengan jaringan kuit rusak dan prosedur infasif

6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema

Intervensi Keperawatan Pada Askep Scabies

Diagnosa 1

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 × 24 jam, diharapkan nyeri klien dapat teratasi dengan Kriteria Evaluasi:

– Nyeri terkontrol

– Gatal mulai hilang

– Puss hilang

– Kulit tidak memerah

Intervesi:

– Kaji intensitas nyeri, karakteristik dan catat lokasi

– Berikan perawatan kulit dengan sering, hilangkan rangsangan lingungan yang kurang menyenangkan

– Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

– Kolaborasi pemberian antibiotika

Diagnosa 2

Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 × 24 jam diharapkan tidur klien tidak terganggu dengan Kriteria Evaluasi :

– Mata klien tidak bengkak lagi

– Klien tidak sering terbangun dimalam hari

Intervensi:

– Berikan kenyamanan pada klien (kebersihan tempat tidur klien)

– Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

– Catat banyaknya klien terbangun dimalam hari

– Berikan lingkungan yang nyaman dan kurangi kebisingan

– Berikan minum hangat (susu) jika perlu

– Berikan musik klasik sebagai pengantar tidur

Diagnosa 3

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampian sekunder

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 × 24 jam diharapkan klien tidak mengalami gangguan dalam cara penerapan citra diri dengan Kriteria Evaluasi :

– Mengungkapkan penerimaan atas penyakit yang di alaminya

– Mengakui dan memantapkan kembali sistem dukungan yang ada

– Dorong individu untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, pandangan dirinya

Dorong individu untuk bertanya mengenai masalah penanganan, perkembangan kesehatan

Diagnosa 4

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 × 24 jam diharapkan klien tidak cemas lagi dengan Kriteria Evaluasi :

– Klien tidak resah

– Klien tampak tenang dan mampu menerima kenyaataan

– Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

– Postur tubuh ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

– Identifikasi kecemasan

– Gunakan pendekatan yang menenangkan

– Temani pasien untuk memberian keamanan dan mengurangi ketakutan

– Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

– Berikan informasi faktual tentang diagnosis, tindakan prognosis

Diagnosa 5

Resiko infeksi berhubungan dengan jaringan kuit rusak dan prosedur infasif

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 × 24 jam diharapkan klien tidak terjadi resiko infeksi dengan Kriteria Evaluasi :

– Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

– Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

– Menunjukkan perilaku hidup sehat

– Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan dan penatalaksanaannya

– Monitor tanda dan gejala infeksi

– Monitor kerentanan terhadap infeksi

– Batasi pengunjung bila perlu

– Instruksikan pada pengunjung untk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah meninggalkan pasien

– Pertahankan lingkngan aseptic selama pemasangan alat

– Berikan perawatan kulit pada area epidema

– Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas

– Inspeksi kondisi luka

– Berikan terapi antibiotik bila perlu

– Ajarkan cara menghindari infeksi

Diagnosa 6

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan elama 3 × 24 jam diharapkan lapisan kulit klien terlihat normal, dengan Kriteria Evaluasi :

– Integritas kulit yang bak dapat dipetahankan (sensasi, elastisitas, temperatur)

– Tidak ada luka atau lesi pada kulit

– Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit serta perawatan alami

– Perfusi jaringan baik

– Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

– Monitor kulit akan adanya kemerahan

– Mandikan pasien dengan air hangat dan sabun

Implementasi Keperawatan

1. Mengkaji intensitas nyeri, karakteristik dan catat lokasi

2. Memberikan perawatan kulit dengan sering, hilangkan rangsangan lingkungan yang kurang menyenangkan

3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik dan antibiotika

Evaluasi Keperawatan

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri dikatakan teratasi apabila :

– nyeri terkontrol

– gatal mulai hilang

– puss hilang

– kulit tidak memerah

Daftar Pustaka

Arief, M, Suproharta, Wahyu J.K. Wlewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ED : 3 jilid : 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Carpenito, Linda Juall. 2001. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Closkey, Mc, et all. 2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC. St-Louis

Harahap. M, 2000. Ilmu penyakit kulit. Hipokrates. Jakarta.

Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medikal.

PostHeaderIcon Askep SLE

Asuhan Keperawatan SLE

(Sistemisc Lupus Erythematosus)

Pengertian SLE (Sistemisc Lupus Erythematosus)

SLE (Sistemisc lupus erythematosus) adalah penyakti radang multisistem yang sebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik remisi dan eksaserbasi disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi dalam tubuh.
slePenyakit lupus merupakan penyakit sistem daya tahan, atau penyakit auto imun, dimana tubuh pasien lupus membentuk antibodi yang salah arah, merusak organ tubuh sendiri, seperti ginjal, hati, sendi, sel darah merah, leukosit, atau trombosit. Antibodi seharusnya ditujukan untuk melawan bakteri ataupun virus yang masuk ke dalam tubuh.

Etiologi SLE (Sistemisc Lupus Erythematosus)

Sampai saat ini faktor yang merangsang sistem pertahanan diri untuk menjadi tidak normal belum diketahui. Ada kemungkinan faktor genetik, kuman virus, sinar ultraviolet, dan obat-obatan tertentu memainkan peranan.
Penyakit Sistemik Lupus Erythematosus (SLE) ini lebih kerap ditemui di kalangan kaum wanita. Ini menunjukkan bahwa hormon yang terdapat pada wanita mempunyai peranan besar, walau bagaimanapun perkaitan antara Sistemik Lupus Erythematosus (SLE) dan hormon wanita saat ini masih dalam kajian.
Penyakit Sistemik Lupus Erythematosus (SLE) bukanlah suatu penyakit keturunan. Walau bagaimanapun, mewarisi gabungan gen tertentu meningkatkan lagi risiko seseorang itu mengidap penyakit Sistemik Lupus Erythematosus (SLE).

Patofisiologi SLE (Sistemisc Lupus Erythematosus)

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal ( sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal). Obat-obat tertentu seperti hidralazin, prokainamid, isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan di samping makanan seperti kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE- akibat senyawa kimia atau obat-obatan.
Pada SLE, peningkatan produksi autoantibodi diperkirakan terjadi akibat fungsi sel T-supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut berulang kembali.

Klasifikasi SLE (Sistemisc Lupus Erythematosus)

Ada 3 jenis penyakit Lupus yang dikenal yaitu:
1. Discoid Lupus, yang juga dikenal sebagai Cutaneus Lupus, yaitu penyakit Lupus yang menyerang kulit.
2. Systemics Lupus, penyakit Lupus yang menyerang kebanyakan system di dalam tubuh, seperti kulit, sendi, darah, paru-paru, ginjal, hati, otak, dan sistem saraf. Selanjutnya kita singkat dengan SLE (Systemics Lupus Erythematosus).
3. Drug-Induced, penyakit Lupus yang timbul setelah penggunaan obat tertentu. Gejala-gejalanya biasanya menghilang setelah pemakaian obat dihentikan.

Manifestasi Klinis SLE (Sistemisc Lupus Erythematosus)

1. Sistem muskuloskeletal
Artralgia, artritis (sinovitis), pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa kaku pada pagi hari.
2. Sistem integumen
Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi.
Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.
3. Sistem kardiak
Perikarditis merupakan manifestasi kardiak.
4. Sistem pernafasan
Pleuritis atau efusi pleura.
5. Sistem vaskuler
Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler, eritematous dan purpura di ujung jari kaki, tangan, siku serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan dan berlanjut nekrosis.
6. Sistem perkemihan
Glomerulus renal yang biasanya terkena.
7. Sistem saraf
Spektrum gangguan sistem saraf pusat sangat luas dan mencakup seluruh bentuk penyakit neurologik, sering terjadi depresi dan psikosis.

Evaluasi Diagnostik SLE (Sistemisc Lupus Erythematosus)

Diagnosis SLE dibuat berdasarkan pada riwayat sakit yang lengkap dan hasil pemeriksaan darah. Gejala yang klasik mencakup demam, keletihan serta penurunan berat badan dan kemungkinan pula artritis, peuritis dan perikarditis.
Pemeriksaan serum : anemia sedang hingga berat, trombositopenia, leukositosis atau leukopenia dan antibodi antinukleus yang positif. Tes imunologi diagnostik lainnya mendukung tapi tidak memastikan diagnosis.

Penatalaksanaan Medis SLE (Sistemisc Lupus Erythematosus)

1. Preparat NSAID untuk mengatasi manifestasi klinis minor dan dipakai bersama kortikosteroid, secara topikal untuk kutaneus.
2. Obat antimalaria untuk gejala kutaneus, muskuloskeletal dan sistemik ringan SLE
3. Preparat imunosupresan (pengkelat dan analog purion) untuk fungsi imun.

Asuhan Keperawatan SLE

(Sistemisc Lupus Erythematosus)

Pengkajian

1. Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami seperti keluhan mudah lelah, lemah, nyeri, kaku, demam/panas, anoreksia dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.
2. Kulit
Ruam eritematous, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau leher.
3. Kardiovaskuler
Friction rub perikardium yang menyertai miokarditis dan efusi pleura.
Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis menunjukkan gangguan vaskuler terjadi di ujung jari tangan, siku, jari kaki dan permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tanga.
4. Sistem muskuloskeletal
Pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa kaku pada pagi hari.
5. Sistem integumen
Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi.
Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.
6. Sistem pernafasan
Pleuritis atau efusi pleura.
7. Sistem vaskuler
Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler, eritematous dan purpura di ujung jari kaki, tangan, siku serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan dan berlanjut nekrosis.
8. Sistem renal
Edema dan hematuria.
9. Sistem saraf
Sering terjadi depresi dan psikosis, juga serangan kejang-kejang, korea ataupun manifestasi SSP lainnya.

Masalah Keperawatan

1. Nyeri
2. Keletihan
3. Gangguan integritas kulit
4. Kerusakan mobilitas fisik
5. Gangguan citra tubuh

Intervensi

1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan kerusakan jaringan.
Tujuan : perbaikan dalam tingkat kennyamanan
Intervensi :
a. Laksanakan sejumlah tindakan yang memberikan kenyamanan (kompres hangat; masase, perubahan posisi, istirahat; kasur busa, bantal penyangga, bidai; teknik relaksasi, aktivitas yang mengalihkan perhatian)
b. Berikan preparat antiinflamasi, analgesik seperti yang dianjurkan.
c. Sesuaikan jadwal pengobatan untuk memenuhi kebutuhan pasien terhadap penatalaksanaan nyeri.
d. Dorong pasien untuk mengutarakan perasaannya tentang rasa nyeri serta sifat kronik penyakitnya.
e. Jelaskan patofisiologik nyeri dan membantu pasien untuk menyadari bahwa rasa nyeri sering membawanya kepada metode terapi yang belum terbukti manfaatnya.
f. Bantu dalam mengenali nyeri kehidupan seseorang yang membawa pasien untuk memakai metode terapi yang belum terbukti manfaatnya.
g. Lakukan penilaian terhadap perubahan subjektif pada rasa nyeri.

2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan aktivitas penyakit, rasa nyeri, depresi.
Tujuan : mengikutsertakan tindakan sebagai bagian dari aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan untuk mengubah.
Intervensi :
a. Beri penjelasan tentang keletihan :
• hubungan antara aktivitas penyakit dan keletihan
• menjelaskan tindakan untuk memberikan kenyamanan sementara melaksanakannya
• mengembangkan dan mempertahankan tindakan rutin unutk tidur (mandi air hangat dan teknik relaksasi yang memudahkan tidur)
• menjelaskan pentingnya istirahat untuk mengurangi stres sistemik, artikuler dan emosional
• menjelaskan cara mengggunakan teknik-teknik untuk menghemat tenaga
• kenali faktor-faktor fisik dan emosional yang menyebabkan kelelahan.
b. Fasilitasi pengembangan jadwal aktivitas/istirahat yang tepat.
c. Dorong kepatuhan pasien terhadap program terapinya.
d. Rujuk dan dorong program kondisioning.
e. Dorong nutrisi adekuat termasuk sumber zat besi dari makanan dan suplemen.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak, kelemahan otot, rasa nyeri pada saat bergerak, keterbatasan daya tahan fisik.
Tujuan : mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal.
Intervensi :
a. Dorong verbalisasi yang berkenaan dengan keterbatasan dalam mobilitas.
b. Kaji kebutuhan akan konsultasi terapi okupasi/fisioterapi :
• Menekankan kisaran gherak pada sendi yang sakit
• Meningkatkan pemakaian alat bantu
• Menjelaskan pemakaian alas kaki yang aman.
• Menggunakan postur/pengaturan posisi tubuh yang tepat.
c. Bantu pasien mengenali rintangan dalam lingkungannya.
d. Dorong kemandirian dalam mobilitas dan membantu jika diperlukan.
• Memberikan waktu yang cukup untuk melakukan aktivitas
• Memberikan kesempatan istirahat sesudah melakukan aktivitas.
• Menguatkan kembali prinsip perlindungan sendi

4. Gangguan citra tubuh berhubungqan dengan perubahan dan ketergantungan fisaik serta psikologis yang diakibatkan penyakit kronik.
Tujuan : mencapai rekonsiliasi antara konsep diri dan erubahan fisik serta psikologik yang ditimbulkan enyakit.
Intervensi :
a. Bantu pasien untuk mengenali unsur-unsur pengendalian gejala penyakit dan penanganannya.
b. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan rasa takut
• Membantu menilai situasi sekarang dan menganli masahnya.
• Membantu menganli mekanisme koping pada masa lalu.
• Membantu mengenali mekanisme koping yang efektif.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit, penumpukan kompleks imun.
Tujuan : pemeliharaan integritas kulit.

Intervensi :
a. Lindungi kulit yang sehat terhadap kemungkinan maserasi
b. Hilangkan kelembaban dari kulit
c. Jaga dengan cermat terhadap resiko terjadinya sedera termal akibat penggunaan kompres hangat yang terlalu panas.
d. Nasehati pasien untuk menggunakan kosmetik dan preparat tabir surya.
e. Kolaborasi pemberian NSAID dan kortikosteroid.

Daftar Pustaka

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Smeltzer. Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.

Ruth F. Craven, EdD, RN, Fundamentals Of Nursing, Edisi II, Lippincot, Philadelphia, 2000

Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I, EGC, Jakarta, 1997

Download ASKEP

Msn bot last visit powered by MyPagerank.Net

Yahoo bot last visit powered by MyPagerank.Net

Tukar Link ?
Copy kode dibawah ini, kemudian paste di blog Anda:


Tampilan akan seperti ini :

Langganan Artikel
Enter your Email


Preview | Powered by FeedBlitz
Menu Anak

Copyright © 2008 - 2017 NursingBegin.com.