Archive for the ‘Askep’ Category

( Artikel sebelumnya : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan GGK )

1.             Kelebihan volume cairan b.d penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium

Hasil yang diharapkan:

-          Masukan dan haluaran seimbang

-          Elektrolit dalam batas normal

-          Bunyi nafas dan jantung normal

-          Berat badan stabil

Intervensi:

• Pantau balance cairan/24 jam
• Batasi masukan cairan
• Pantau peningkatan tekanan darah
• Monitor elektrolit darah
• Kaji edema perifer dan distensi vena leher
• Timbang BB harian

2.       Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah

Hasil yang diharapkan:

-          Klien dapat mempertahankan status nutrisi yang adekuat yang dibuktikan dengan BB dalam batas normal, albumin dalam batas normal

Intervensi:

• Kaji pola diet nutrisi
• Kaji status nutrisi
• Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi
• Menyediakan makanan kesukaan klien dalam batas-batas diet
• Anjurkan cemilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan
• Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
• Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat
• Timbang berat badan harian

3.             Intoleransi aktifitas b.d anemia, oksigenasi jaringan tidak adekuat

Hasil yang diharapkan;

-    Klien mendemonstrasikan peningkatan aktivitas yang dibuktikan dengan pengungkapan tentang berkurangnya kelemahan dan dapat beristirahat secara cukup dan mampu melakukan kembali aktivitas sehari-hari yang memungkinkan

Intervensi:

• Kaji faktor yang menimbulkan keletihan
• Tingkatkan kemandirian dalam aktifitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi
• Anjurkan aktifitas alternatif sambil istirahat
• Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis
• Beri semangat untuk mencapai kemajuan aktivitas bertahap yang dapat ditoleransi
• Kaji respon klien untuk peningkatan aktivitas

4.       Perubahan integritas kulit b.d uremia, edema

Hasil yang diharapkan:

-    Kulit hangat, kering dan utuh, turgor baik

-    Klien mengatakan tak ada pruritus

Intervensi:

• Kaji kulit dari kemerahan, kerusakan, memar, turgor dan suhu
• Jaga kulit tetap kering dan bersih
• Beri perawatan kulit dengan lotion untuk menghindari kekeringan
• Bantu klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam jika klien tirah baring
• Beri pelindung pada tumit dan siku
• Tangani area edema dengan hati-hati
• Pertahankan linen bebas dari lipatan

5.       Resiko terhadap infeksi b.d depresi sistem imun, anemia

Hasil yang diharapkan:

-          Klien tetap terbebas dari infeksi lokal maupun sistemik dibuktikan dengan tidak ada panas/demam atau leukositosis, kultur urin, tidak ada inflamasi

Intervensi:

• Pantau dan laporkan tanda-tanda infeksi seperti demam, leukositosis, urin keruh, kemerahan, bengkak

• Pantau TTV
• Gunakan tehnik cuci tangan yang baik dan ajarkan pada klien
• Pertahankan integritas kulit dan mukosa dengan memberiakan perawatan kulit yang baik dan higiene oral
• Jangan anjurkan kontak dengan orang yang terinfeksi
• Pertahankan nutrisi yang adekuat

6.      Kurang pengetahun b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit, gagal ginjal, perawatan dirumah dan instruksi evaluasi

Hasil yang diharapkan:

- Klien dan orang terdekat dapat mengungkapkan, mengerti tentang gagal ginjal, batasan diet dan cairan dan rencana kontrol, mengukur pemasukan dan haluaran urin.

Intervensi:

• Instruksikan klien untuk makan makanan tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai pesanan dan hindari makanan yang rendah garam
• Ajarkan jumlah cairan yang harus diminum sepanjang hari
• Ajarkan pentingnya dan instrusikan klien untuk mengukur dan mencatat karakter semua haluaran (urin, muntah)
• Ajarkan nama obat,dosis, jadwal,tujuan serta efek samping
• Ajarkan pentingnya rawat jalan secara teratur

(Tucker M, Susan dkk,1998, 585-567)

Artikel yang Berhubungan :

• Askep GGK
• Konsep Model Askep Profesional
• Kumpulan Askep
  

Definisi

Penyakit gagal ginjal kronis bersifat progresif dan irreversible dimana terjadi uremia karena kegagalan tubuh untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan serta elektrolit ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1448)

Gagal ginjal kronis ini merupakan penyakit ginjal tahap akhir

Etiologi

• Glomerulonefritis kronis
• Pielonefritis
• Diabetes mellitus
• Hipertensi yang tidak terkontrol
• Obstruksi saluran kemih
• Penyakit ginjal polikistik
• Gangguan vaskuler
• Lesi herediter
• Agen toksik (timah, kadmium, dan merkuri)

( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1448)

Patofisiologi

Penurunan GFR

Pemeriksaan klirens kreatinin dengan mendapatkan urin 24 jam untuk mendeteksi  penurunan GFR. Akibat dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN) juga akan meningkat.

Gangguan klirens renal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal).

Retensi cairan dan natrium

Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium sehingga  meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Anemia

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI.

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat

Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya akan terjadi penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada tulang dan penyakit tulang.

Penyakit tulang uremik (osteodistrofi)

Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon.

( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1448)

Manifestasi Klinik

Kardiovaskuler

-              Hipertensi

-              Pembesaran vena leher

-              Pitting edema

-              Edema periorbital

-              Friction rub pericardial

Pulmoner

-            Nafas dangkal

-            Krekels

-            Kusmaul

-            Sputum kental dan liat

Gastrointestinal

-                 Konstipasi / diare

-                 Anoreksia, mual dan muntah

-                 Nafas berbau amonia

-                 Perdarahan saluran GI

-                 Ulserasi dan perdarahan pada mulut

Muskuloskeletal

-                 Kehilangan kekuatan otot

-                 Kram otot

-                 Fraktur tulang

Integumen

-                 Kulit kering, bersisik

-                 Warna kulit abu-abu mengkilat

-                 Kuku tipis dan rapuh

-                 Rambut tipis dan kasar

-                 Pruritus

-                 Ekimosis

Reproduksi

-               Atrofi testis

-               Amenore

( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1450)

Pemeriksaan Diagnostik

a.       Urin

-          Warna: secara abnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen. Warna urine kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin

-          Volume urine: biasanya kurang dari 400 ml/24 jam bahkan tidak ada urine (anuria)

-          Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat

-          Osmolalitas: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1

-          Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada

-          Klirens kreatinin: mungkin agak menurun

-          Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium

b.      Darah

-          Ht : menurun karena adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl

-          BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir

-          SDM:  menurun, defisiensi eritropoitin

-          GDA: asidosis metabolik, pH  kurang dari 7,2

-         Protein (albumin) : menurun

-         Natrium serum : rendah

-         Kalium: meningkat

-         Magnesium: meningkat

-         Kalsium ; menurun

c. Osmolalitas serum:

Lebih dari 285 mOsm/kg

d. Pelogram Retrograd:

Abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

e. Ultrasonografi Ginjal :

Untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas

f. Endoskopi Ginjal, Nefroskopi:

Untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif

g. Arteriogram Ginjal:

Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa

h. EKG:

Ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

(Doenges, E Marilynn, 2000, hal 628- 629)

Penatalaksanaan

1.       Dialisis

2.       Obat-obatan: anti hipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemid

3.       Diit rendah uremi

( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1449)

Komplikasi

1.      Hipertensi

2.      Hiperkalemia

3.      Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung

4.      Anemia

5.      Penyakit tulang

( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1449)

Fokus Pengkajian

1.      Aktifitas /istirahat

Gejala:

-          Kelemahan malaise

-          Kelelahan ekstrem,

-          Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen)

Tanda:

-       Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

2.      Sirkulasi

Gejala:

-       Riwayat hipertensi lama atau berat

-       Palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda:

-          Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan

-          Nadi lemah, halus, hipotensi ortostatik

-          Disritmia jantung

-            Pucat pada kulit

-            Friction rub perikardial

-            Kecenderungan perdarahan

3.             Integritas ego

Gejala:

-          Faktor stress, misalnya masalah finansial, hubungan dengan orang lain

-          Perasaan tak berdaya, tak ada harapan

Tanda:

- Menolak, ansietas, takut, marah, perubahan kepribadian,  mudah terangsang

4.             Eliminasi

Gejala:

-          Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut)

-          Diare, Konstipasi, abdomen kembung,

Tanda:

-          Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, coklat, kemerahan,   berawan

-        Oliguria, dapat menjadi anuria

5.  Makanan/cairan

Gejala:

-    Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi)

-    Anoreksia, mual/muntah, nyeri ulu hati, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia)

Tanda:

-    Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir)

-    Edema (umum, tergantung)

-    Perubahan turgor kulit/kelembaban

-    Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah

-    Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga

6.       Neurosensori

Gejala:

-    Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada Sakit kepala, penglihatan kabur

-    telapak kaki

-    Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah (neuropati perifer)

Tanda:

-    Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, penurunan lapang perhatian, stupor, koma

-    Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang

-    Rambut tipis, kuku tipis dan rapuh

7.       Nyeri/kenyamanan

Gejala:, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki, nyei panggul

Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah

8.       Pernapasan

Gejala:

-    Dispnea, nafas pendek,  nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum

Tanda:

-    Dispnea, takipnea pernapasan kusmaul

-    Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)

9.       Keamanan

Gejala: kulit gatal, ada/berulangnya infeksi

Tanda:

-    Pruritus

-    Demam (sepsis, dehidrasi)

10.         Seksualitas

Gejala: amenorea, infertilitas, penurunan libido

11.         Interaksi sosial

Gejala:

-          Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga

12.         Penyuluhan

-                 Riwayat diabetes mellitus pada keluarga (resti GGK), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria

-                 Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan

-                 Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang

(Doenges, E Marilynn, 2000, hal 626- 628)

Artikel yang Berhubungan :

• Diagnosa dan Intervensi  Klien GGK
• Askep AMI
• Download Askep
• Askep GE

Pengertian

1. Menurut Brunner & Sudarth, 2002 infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.
2. Sedangkan pengertian menurut Suyono, 1999 infark miokard akut atau sering juga disebut akut miokard infark adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.

Penyebab AMI

Menurut Kasuari, 2002 ada beberapa etiologi / penyebab terjadinya infark miokard akut yaitu :

1) Faktor penyebab :

a) Berkurangnya suplai oksigen ke miokard yang disebabkan oleh tiga faktor:

i) Faktor pembuluh darah :

· Aterosklerosis

· Spasme

· Arteritis

ii) Faktor sirkulasi:

· Hipotensi

· Stenosis aorta

· Insufisiensi

iii) Faktor darah:

· Anemia

· Hipoksemia

· Polisitemia

b) Curah jantung yang meningkat:

· Aktivitas yang berlebihan

· Makan terlalu banyak

· Emosi

· Hipertiroidisme

c) Kebutuhan oksigen miokard meningkat, pada:

· Kerusakan miokard

· Hipertropimiokard

· Hipertensi diastolik

2) Faktor predisposisi

a) Faktor resiko biologis yang tidak dapat dirubah:

· Umur lebih dari 40 tahun

· Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause

· Hereditas

· Ras: insiden pada kulit hitam lebih tinggi

b) Faktor resiko yang dapat dirubah:

i) Mayor:

· Hipertensi

· Hiperlipidemia

· Obesitas

· Diabetes

· Merokok

· Diet: tinggi lemak jenuh, tinggi kalori

ii) Minor:

· Kepribadian tipe A (agresif, ambisius, emosional, kompetitif)

· Stress psikologis berlebihan

· Inaktifitas fisik

Tanda dan Gejala

Pada infark miokard dikenal istilah TRIAS, yaitu:

1. Nyeri :

a. Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas.

b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin.

e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptord.

2. Laboratorium

Pemeriksaan enzim jantung :

a. CPK-MB/CPK

Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

b. LDH/HBDH

Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal

c. AST/SGOT

Meningkat ( kurang nyata / khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

3. EKG

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

Pemeriksaan Penunjang

1.EKG

Untuk mengetahui fungsi jantung. Akan ditemukan gelombang T inverted, ST depresi, Q patologis.

2. Enzim Jantung.

CPKMB, LDH, AST

3.Elektrolit.

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya hipokalemi, hiperkalemi.

4.Sel darah putih

Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi.

5.Kecepatan sedimentasi

Meningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA , menunjukkan inflamasi.

6.Kimia

Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis

7.GDA

Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

8.Kolesterol atau Trigliserida serum

Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.

9.Foto dada

Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.

10.Ekokardiogram

Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

11.Pemeriksaan pencitraan nuklir

a. Talium : mengevaluasi aliran darah miokard dan status sel miokard misal lokasi atau luasnya AMI.

b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik

12.Pencitraan darah jantung (MUGA)

Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).

13.Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.

14.Nuklear Magnetic Resonance (NMR)

Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.

15.Tes stress olah raga

Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

Penatalaksanaan

1. Rawat ICCU, puasa 8 jam

2. Tirah baring, posisi semi fowler.

3. Monitor EKG

4. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit

5. Oksigen 2 – 4 lt/menit

6. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg

7. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg

8. Bowel care : laksadin

9. Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus

10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna

11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas

Pengkajian

Pengkajian Primer

1. Airways

a. Sumbatan atau penumpukan sekret

b. Wheezing atau krekles

2. Breathing

a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

c. Ronchi, krekles

d. Ekspansi dada tidak penuh

e. Penggunaan otot bantu nafas

3. Circulation

a. Nadi lemah , tidak teratur

b. Takikardi

c. TD meningkat / menurun

d. Edema

e. Gelisah

f. Akral dingin

g. Kulit pucat, sianosis

h. Output urine menurun

Pengkajian Sekunder

1. Aktifitas

Gejala :

· Kelemahan

· Kelelahan

· Tidak dapat tidur

· Pola hidup menetap

· Jadwal olah raga tidak teratur

Tanda :

· Takikardi

· Dispnea pada istirahat atau aaktifitas.

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus.

Tanda :

· Tekanan darah

Dapat normal / naik / turun

Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.

· Nadi

Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).

· Bunyi jantung

Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel.

· Murmur

Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

· Friksi ; dicurigai Perikarditis

· Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

· Edema

Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.

· Warna

Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir

3. Integritas ego

Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga.

Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri.

4. Eliminasi

Tanda : normal, bunyi usus menurun.

5. Makanan atau cairan

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau rasa terbakar

Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan

6. Higiene

Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

7. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )

Tanda : perubahan mental, kelemahan

8. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :

· Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral).

· Lokasi :

Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

· Kualitas :

“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan.

· Intensitas :

Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia

9. Pernafasan:

Gejala :

· dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat

· dispnea nokturnal

· batuk dengan atau tanpa produksi sputum

· riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda :

· peningkatan frekuensi pernafasan

· nafas sesak / kuat

· pucat, sianosis

· bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

10. Interaksi sosial

Gejala :

· Stress

· Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit, perawatan di RS

Tanda :

• Kesulitan istirahat dengan tenang
• Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
• Menarik diri

.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan :

· nyeri dada dengan / tanpa penyebaran

· wajah meringis

· gelisah

· delirium

· perubahan nadi, tekanan darah.

Tujuan :

Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS

Kriteria Hasil:

· Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1

· ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang

· tidak gelisah

· nadi 60-100 x / menit,

· TD 120/ 80 mmHg

Intervensi :

• Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada.
• Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
• Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, misalnya nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
• Pertahankan oksigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit )
• Monitor tanda-tanda vital ( nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.
• Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.

2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.

Tujuan :

Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.

Kriteria Hasil :

· Tidak ada edema

· Tidak ada disritmia

· Haluaran urin normal

· TTV dalam batas normal

Intervensi :

· Pertahankan tirah baring selama fase akut

· Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD

· Monitor haluaran urin

· Kaji dan pantau TTV tiap jam

· Kaji dan pantau EKG tiap hari

· Berikan oksigen sesuai kebutuhan

· Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi

· Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis

· Berikan makanan sesuai diitnya

· Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan :

· Daerah perifer dingin

· EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu

· RR lebih dari 24 x/ menit

· Kapiler refill lebih dari 3 detik

· Nyeri dada

· Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu )

· HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80 AGD dengan : pa O₂ < 80 mmHg, pa CO₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg

· Nadi lebih dari 100 x/ menit

· Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.

Kriteria Hasil:

· Daerah perifer hangat

· Tidak sianosis

· Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark

· RR 16-24 x/ menit

· Tidak terdapat clubbing finger

· Kapiler refill 3-5 detik

· Nadi 60-100x / menit

· TD 120/80 mmHg

Intervensi :

· Monitor Frekuensi dan irama jantung

· Observasi perubahan status mental

· Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa

· Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya

· Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi

· Pantau pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium misal EKG, elektrolit , GDA (Pa O₂, Pa CO₂ dan saturasi O₂ ). Dan pemberian oksigen

4. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.

Tujuan :

Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan di RS

Kriteria Hasil :

· Tekanan darah dalam batas normal

· Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen

· Paru bersih

· Berat badan ideal ( BB ideal TB -100 – 10 %)

Intervensi :

· Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan

· Observasi adanya oedema dependen

· Timbang BB tiap hari

· Pertahankan masukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

· Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuretik.

5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai dengan :

· Dispnea berat

· Gelisah

· Sianosis

· Perubahan GDA

· Hipoksemia

Tujuan :

Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (Pa O₂ < 80 mmHg, Pa CO₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.

Kriteria hasil :

· Tidak sesak nafas

· Tidak gelisah

· GDA dalam batas Normal ( Pa O₂ < 80 mmHg, Pa CO₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )

Intervensi :

· Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan

· Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll.

· Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.

· Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien

· Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum

Tujuan :

Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria Hasil :

· Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien

· Frekuensi jantung 60-100 x/ menit

· TD 120-80 mmHg

Intervensi :

· Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas

· Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )

· Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.

· Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah mkan.

· Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.

7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis

Tujuan :

Cemas hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria Hasil :

• Klien tampak rileks
• Klien dapat beristirahat
• TTV dalam batas normal

Intervensi :

· Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap ansietas

· Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

· Ajarkan tehnik relaksasi

· Minimalkan rangsang yang membuat stress

· Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan

· Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincang-bincang dengan suasana tenang

· Berikan support mental

· Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.

Tujuan :

Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selama di RS

Kriteria Hasil :

· Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan

· Menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat.

Intervensi :

· Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi, contoh buku, program audio/ visual, tanya jawab dll.

· Beri penjelasan faktor resiko, diet ( rendah lemak dan rendah garam ) dan aktifitas yang berlebihan,

· Peringatan untuk menghindari aktifitas manuver valsava

· Latih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.

DAFTAR PUSTAKA

1. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

2. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

3. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)

5. Heni Rokhaeni, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Edisi Pertama Jakarta, Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung Dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita; 2002

6. Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

7. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)

8. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

9. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4^th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

10. Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002

11. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8^th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

12. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

13. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001

Artikel yang Berhubungan :

• Kumpulan Askep
  
• Pengkajian Keperawatan 3